Какво представляват Medicare и Medicaid?

Medicare и Medicaid са две държавни програми, които предоставят медицински и други здравни услуги на конкретни лица в Съединените щати. Medicaid е програма за социално подпомагане или социална защита, докато Medicare е програма за социално осигуряване.

Президентът Линдън Б. Джонсън създава Medicare и Medicaid, когато подписва изменения на Закона за социално осигуряване на 30 юли 1965 г.

Двете програми, които помагат на хората да плащат за здравето си, са различни. Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS), подразделение на Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ (HHS), контролират и двете.

Данните за Medicaid показват, че към ноември 2019 г. той обслужва около 64,5 милиона души.

Medicare финансира разходите за здравеопазване на повече от 58 милиона записани, според последните данни.

Medicaid, Medicare, програмата за детско здравно осигуряване (CHIP) и други здравноосигурителни субсидии представляват 26% от федералния бюджет за 2017 г., според Центъра за бюджетни и политически приоритети.

CMS докладва, че около 90% от населението на САЩ е имало медицинска застраховка през 2018 г.

Според преброяването в САЩ през 2017 г. 67,2% от хората имат частна застраховка, докато 37,7% имат държавно здравно покритие.

Какво е Medicaid?

Medicaid е програма за здравни и медицински услуги, проверена за средства за домакинства с ниски доходи с малко ресурси. Лицата трябва да отговарят на определени критерии, за да се класират. Тези критерии варират в различните държави.

Федералните власти контролират предимно Medicaid, но всяка държава отговаря за:

• установяване на стандарти за допустимост
• определяне на вида на услугата, сумата, продължителността и обхвата
• определяне на скоростта на плащане за услуги
• администриране на програмата

За повече ресурси, които да ви помогнат да ви преведе през сложния свят на медицинската застраховка, посетете нашия център Medicare.

Услуги по Medicaid

Всяка държава взема окончателните решения относно това, което предлагат плановете им за Medicaid. Те обаче трябва да отговарят на някои федерални изисквания, за да получат федерални съответстващи средства.

Не всички доставчици на застрахователни услуги трябва да приемат Medicaid. Потребителите трябва да проверят покритието си, преди да получат здравни грижи.

Хората, които нямат частно здравно осигуряване, могат да потърсят помощ във федерално квалифициран здравен център (FQHC). Тези центрове осигуряват покритие в плъзгащ се мащаб, в зависимост от доходите на човека.

Разпоредбите на FQHC включват:

• пренатални грижи
• ваксини за деца
• лекарски услуги
• сестрински услуги за лица на 21 или повече години
• услуги за планиране на семейството и консумативи
• услуги в селските здравни клиники
• домашно здравеопазване за хора, отговарящи на условията за квалифицирани медицински сестри
• лабораторни и рентгенови услуги
• услуги за педиатрична и семейна медицинска сестра
• услуги за медицинска сестра и акушерка
• FQHC услуги и амбулаторни услуги
• ранен и периодичен скрининг, диагностика и лечение (EPSDT) за лица под 21 години

Държавите също могат да изберат да предоставят допълнителни услуги и все пак да получават федерални средства за съвпадение.

Най-често срещаните от 34 одобрени незадължителни услуги на Medicaid са:

• диагностични услуги
• предписани лекарства и протези
• оптични услуги и очила
• сестрински услуги за деца и възрастни под 21 години
• транспортни услуги
• услуги за рехабилитация и физическа терапия
• стоматологична помощ

Допустимост за Medicaid

Всяка държава определя свои собствени насоки за допустимост на Medicaid. Програмата има за цел да подпомага хората в домакинства с ниски доходи. Други изисквания за допустимост обаче се отнасят до:

• активи
• възраст
• състояние на бременността
• статус на инвалидност
• гражданство

За да получи държавата финансиране от федералните федерации, те трябва да предоставят услуги на Medicaid на лица в определени категории нужда.

Например, държавата трябва да осигури покритие за някои лица, които получават федерално подпомагани плащания за поддържане на доходи и подобни групи, които не получават парични плащания.

Федералното правителство счита и някои други групи за „категорично нуждаещи се“. Хората от тези групи също трябва да имат право на Medicaid.

Те включват:

• Деца под 18 години, чийто доход на домакинството е на или под 138% от федералното ниво на бедност (FPL).
• Жени, които са бременни с доход на домакинство под 138% от FPL.
• Хора, които получават допълнителен доход от сигурност (SSI).
• Родители, които получават доход, който попада в правото на държавата за парична помощ.

Държавите могат също така да изберат да предоставят покритие в Medicaid на други, по-слабо дефинирани групи, които споделят някои характеристики на горното.

Тези групи могат да включват:

• Бременни жени, деца и родители, които печелят доходи над задължителните граници на покритие.
• Някои възрастни и възрастни хора с ниски доходи и ограничени ресурси.
• Хора, които живеят в институция и имат ниски доходи.
• Някои възрастни, които са на възраст, имат загуба на зрение или друго увреждане и доход под FPL.
• Лица без деца, които имат увреждане и са близо до FPL.
• „Медицински нуждаещи се“ хора, чиито ресурси са над нивото на допустимост, определено от тяхната държава.

Medicaid не предоставя медицинска помощ на всички хора с ниски доходи и ниски ресурси.

Законът за достъпни грижи от 2012 г. даде на държавите възможност да разширят обхвата си на Medicaid. В щатите, които не са разширили програмите си, няколко рискови групи не отговарят на условията за Medicaid.

Те включват:

• Възрастни над 21 години, които нямат деца и са бременни или имат увреждане.
• Работещи родители с доходи под 44% от FPL
• Легални имигранти през първите 5 години живот в САЩ

Кой плаща за Medicaid?

Medicaid не плаща пари на физически лица, а изпраща плащания директно на доставчиците на здравни услуги.

Държавите извършват тези плащания съгласно споразумение за такса за услуга или чрез договорености за предплащане, като организации за здравно обслужване (HMO). След това федералното правителство възстановява на всеки щат процентния дял от разходите им за Medicaid.

Този процент на федералната медицинска помощ (FMAP) се променя всяка година и зависи от средното ниво на доход на глава от населението в държавата.

Процентът на възстановяване започва от 50% и достига 77% през 2020 г. По-богатите държави получават по-малък дял от държавите с по-малко пари.

В щатите, които са избрали да разширят обхвата си съгласно Закона за достъпни грижи, повече възрастни и семейства с ниски доходи отговарят на условията с новата разпоредба, позволяваща записване до 138% от FPL. В замяна федералното правителство покрива всички разходи за разширяване през първите 3 години и над 90% от разходите, които се движат напред.

Какво е Medicare?

Medicare е федерална здравноосигурителна програма, която финансира болнични и медицински грижи за възрастни хора в САЩ. Някои хора с увреждания също се възползват от Medicare.

Програмата се състои от:

• Част А и Част Б за болнична и медицинска застраховка
• Част В и Част Г, които осигуряват гъвкавост и лекарства с рецепта

Medicare част А

Medicare част А или болнична застраховка (HI) помага да се плащат болнични престои и други услуги.

В болницата това включва:

• хранене
• доставки
• тестване
• полусамостоятелна стая

Той също така плаща за домашно здравеопазване, като например:

• физиотерапия
• трудова терапия
• логопедична терапия

Тези терапии обаче трябва да бъдат на непълно работно време и лекарят трябва да ги счете за медицински необходими.

Част А също обхваща:

• грижи в квалифицирано медицинско заведение
• проходилки, инвалидни колички и друго медицинско оборудване за възрастни хора и хора с увреждания

Данъците върху заплатите покриват разходите по част А, така че обикновено не е задължително да плащате месечна премия. Всеки, който не е платил данъци на Medicare в продължение на поне 40 четвърти, ще трябва да плати премията.

През 2021 г. хората, които са платили данъка за по-малко от 30 тримесечия, ще трябва да платят премия от 471 долара. Премия от $ 259 ще се прилага за тези, които са платили за 30–39 тримесечия.

Medicare част Б

Medicare Част Б или медицинска застраховка за извънболнична помощ помага да се плащат конкретни услуги.

Тези услуги включват:

• медицински медицински посещения
• посещения в амбулаторни болници
• разходи за домашно здравеопазване
• услуги за възрастни хора и хора с увреждания
• услуги за превантивна грижа

Например, част Б обхваща:

• трайно медицинско оборудване, като бастуни, проходилки, скутери и инвалидни колички
• лекар и медицински сестри
• ваксинации
• кръвопреливане
• някакъв транспорт на линейка
• имуносупресивни лекарства след трансплантация на органи
• химиотерапия
• някои хормонални лечения
• протезни устройства
• очила

За част Б хората трябва:

• плащайте месечна премия, която през 2021 г. е $ 148,50 на месец
• отговарят на годишна приспадане от $ 203 годишно, преди Medicare да финансира каквото и да е лечение

Премиите може да са по-високи, в зависимост от доходите на човека и настоящите социални осигуровки.

След като изпълнят самоучастието, повечето хора по план Medicare ще трябва да платят 20% от разходите, одобрени от Medicare за много лекарски услуги, лечение на извънболничен терапевт и трайно медицинско оборудване.

Записването в част Б е доброволно.

Medicare част В

Medicare Част C, известен също като Medicare Advantage Plans или Medicare + Choice, позволява на потребителите да разработят персонализиран план, който да отговаря по-точно на тяхната медицинска ситуация.

Плановете от Част С предоставят всичко в Част А и Част Б, но могат да предложат и допълнителни услуги, като лечение на зъби, зрение или слух.

Тези планове предвиждат частни застрахователни компании да предоставят част от покритието. Подробностите за всеки план обаче ще зависят от програмата и от допустимостта на индивида.

Някои планове за предимство се обединяват с HMO или с предпочитани доставчици (PPO), за да предоставят превантивни здравни грижи или специализирани услуги. Други планове се фокусират върху хора със специфични нужди, като хора, живеещи с диабет.

Medicare част D

Този план за лекарства с рецепта е по-късно добавен през 2006 г. Няколко частни застрахователни компании администрират част D.

Тези компании предлагат планове, които се различават по цена и обхващат различни списъци с лекарства.

За да участва в Част Г, човек трябва да плати допълнителна такса, наречена месечна сума за корекция, свързана с дохода от Част Г. Таксата зависи от доходите на лицето.

Проверките за социално осигуряване на много хора ще приспаднат премията. Вместо това други ще получат сметка директно от Medicare.

Услуги, които Medicare не предоставя

Ако Medicare не покрива медицински разходи или услуги, човек може да пожелае да изготви план Medigap за допълнително покритие.

Частни компании също предлагат планове Medigap. В зависимост от индивидуалния план, Medigap може да покрива:

• съвместни плащания
• съзастрахования
• франшизи
• грижи извън САЩ

Ако дадено лице има политика на Medigap, Medicare първо ще плати своята допустима част. След това Medigap ще плати останалото.

За да има политика на Medigap, човек трябва да има и двете части Medicare A и B и да плаща месечна премия.

Политиките на Medigap не обхващат лекарства, отпускани по лекарско предписание, които обхващат план Част D.

Кой отговаря на условията за Medicare?

Лице трябва да е едно от следните, за да отговаря на условията за Medicare:

• възраст над 65 години
• възраст под 65 години и живот с увреждане
• всяка възраст с краен стадий на бъбречно заболяване или трайна бъбречна недостатъчност, нуждаеща се от диализа или трансплантация

Те също трябва да бъдат:

• гражданин на САЩ или постоянен законно пребиваващ в продължение на 5 години непрекъснато
• отговарящи на условията за социалноосигурителни обезщетения с поне 10 години вноски за вноски

Двойно допустимост

Някои хора отговарят на условията за Medicaid и Medicare.

В момента 12 милиона души имат и двата вида покритие, включително 7,2 милиона възрастни възрастни с ниски доходи и 4,8 милиона души, живеещи с увреждания. Това представлява над 15% от хората с записване в Medicaid.

Разпоредбите варират в зависимост от американския щат, в който живее човек.

Кой плаща за Medicare?

По-голямата част от финансирането за Medicare идва от:

• данъци върху заплатите по Федералния закон за осигурителните вноски (FICA)
• Закона за вноските за самостоятелна заетост (SECA)

Обикновено служителят плаща половината от този данък, а работодателят плаща другата половина. Тези пари отиват в доверителен фонд, който правителството използва за възстановяване на разходите на лекари, болници и частни застрахователни компании.

Допълнителното финансиране за услугите на Medicare идва от премии, франшизи, съзастраховане и доплащания.