Какво представлява венлафаксин?

Акценти за венлафаксин

  1. Венлафаксин орална таблетка се предлага само като генерично лекарство. Предлага се както с незабавно издание, така и с удължено издание.
  2. Венлафаксин се предлага и като орална капсула с удължено освобождаване.
  3. Венлафаксин перорална таблетка се използва за лечение на депресия (таблетка с незабавно освобождаване и таблетка с удължено освобождаване). Използва се също за лечение на социално тревожно разстройство (само таблетки с удължено освобождаване).

Важни предупреждения

Предупреждение на FDA: Предупреждение за суицидно поведение

  • Това лекарство има предупреждение за черна кутия. Това е най-сериозното предупреждение от Администрацията по храните и лекарствата (FDA). Предупреждение за черна кутия предупреждава лекарите и пациентите за лекарствени ефекти, които могат да бъдат опасни.
  • Венлафаксин може да увеличи мисли или действия за самоубийство при някои деца и млади възрастни. Това обикновено се случва през първите няколко месеца от лечението или по време на промяна на дозата. Обадете се веднага на Вашия лекар, ако забележите нови или внезапни промени в настроението, поведението, мислите или чувствата на вашето или детето, особено ако те са сериозни.

Други предупреждения

  • Предупреждение за неправилни резултати от скрининг на наркотици: Това лекарство може да повлияе на резултатите от тестовете за урина за някои незаконни лекарства, включително фенциклидин (PCP) и амфетамин. Това може да направи тези резултати от теста положителни, дори когато не сте използвали незаконните наркотици. Този ефект може да продължи няколко дни след спиране на приема на венлафаксин.
  • Предупреждение за високо кръвно налягане: Венлафаксин може да повиши кръвното Ви налягане. Вашият лекар вероятно ще се увери, че кръвното Ви налягане е нормално, преди да започнете да приемате венлафаксин. Те ще проверяват редовно кръвното Ви налягане по време на лечението.

Какво представлява венлафаксин?

Венлафаксин е лекарство с рецепта. Предлага се под формата на орална таблетка и орална капсула.

Венлафаксин орална таблетка се предлага под формата на незабавно освобождаване и удължено освобождаване. И двете форми се предлагат само като генерични лекарства. Генеричните лекарства обикновено струват по-малко от маркови лекарства.

Защо се използва

Венлафаксин перорална таблетка се използва за лечение на депресия (таблетка с незабавно освобождаване и таблетка с удължено освобождаване). Използва се също за лечение на социално тревожно разстройство (само таблетки с удължено освобождаване).

Венлафаксин може да се използва като част от комбинирана терапия. Това означава, че може да се наложи да го приемате с други лекарства за лечение на Вашето състояние.

Как работи

Венлафаксин принадлежи към клас антидепресанти, наречени инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин (SNRIs). Клас лекарства е група лекарства, които действат по подобен начин. Тези лекарства често се използват за лечение на подобни състояния.

SNRIs работят чрез увеличаване на нивата на вещества, наречени серотонин и норепинефрин в мозъка ви. Наличието на повече серотонин и норепинефрин в мозъка може да подобри симптомите на депресия и тревожност.

Венлафаксин странични ефекти

Венлафаксин перорална таблетка може да причини сънливост. Това може също да повлияе на способността ви да вземате решения, да мислите ясно или да реагирате бързо. Не трябва да шофирате, да използвате тежки машини или да правите неща, които изискват от вас да сте нащрек, докато не разберете, че можете да функционирате нормално. Венлафаксин може да причини и други странични ефекти.

По-чести нежелани реакции

Най-честите нежелани реакции на венлафаксин могат да включват:

  • необичайни сънища
  • сексуални проблеми, като:
    • намален интерес към секса
    • импотентност (невъзможност за получаване или поддържане на ерекция)
    • проблеми с оргазъм
  • загуба на апетит
  • запек
  • гадене или повръщане
  • суха уста
  • умора
  • проблеми със съня или промяна в навиците на съня
  • прозяване
  • тремор или треперене
  • виене на свят
  • замъглено виждане
  • изпотяване
  • тревожност, нервност или нервност
  • главоболие
  • повишен пулс

Ако тези ефекти са леки, те могат да изчезнат в рамките на няколко дни или няколко седмици. Ако те са по-тежки или не изчезнат, говорете с Вашия лекар или фармацевт.

Сериозни странични ефекти

Обадете се веднага на Вашия лекар, ако имате сериозни нежелани реакции. Обадете се на 911, ако симптомите ви се чувстват животозастрашаващи или ако мислите, че имате спешна медицинска помощ. Сериозните нежелани реакции и техните симптоми могат да включват следното:

  • Опит за самоубийство
  • Действайки на опасни импулси
  • Агресивно или насилствено поведение
  • Мисли за самоубийство или умиране
  • Нова или влошена депресия
  • Нова или влошена тревожност или пристъпи на паника
  • Възбуда, безпокойство, гняв или раздразнителност
  • Проблеми със съня
  • Серотонинов синдром. Симптомите могат да включват:
    • възбуда
    • халюцинации (да видите или чуете нещо, което го няма)
    • кома
    • промени в психичното ви състояние
    • проблеми с координацията
    • мускулни потрепвания или свръхактивни рефлекси
    • ускорен сърдечен ритъм
    • високо или ниско кръвно налягане
    • изпотяване
    • висока температура
    • гадене
    • повръщане
    • диария
    • мускулна скованост
  • Високо кръвно налягане. Симптомите могат да включват:
    • главоболие
    • болка в гърдите
  • Мания. Симптомите могат да включват:
    • значително повишена енергия
    • тежки проблеми със съня
    • състезателни мисли
    • безразсъдно поведение
    • необичайно грандиозни идеи
    • прекомерно щастие или раздразнителност
    • говорейки повече или по-бързо от обикновено
  • Припадъци
  • Проблеми с очите. Симптомите могат да включват:
    • болка в очите
    • промени в зрението
    • уголемени зеници
    • подуване или зачервяване в или около очите ви
  • Ниски нива на натрий. Симптомите могат да включват:
    • главоболие
    • слабост
    • чувство на несигурност
    • объркване
    • проблеми с концентрацията
    • проблеми с мисленето или паметта
  • Леко натъртване
  • Често кървене от носа
  • Често кървене от венците по време на миене на зъбите или конци
  • Тъмно, подобно на катран столче
  • Кървене от рани, което е трудно да се спре
  • Белодробна болест или пневмония. Симптомите могат да включват:
    • задух, който се влошава
    • кашлица
    • дискомфорт в гърдите

Отказ от отговорност: Нашата цел е да ви предоставим най-подходящата и актуална информация. Тъй като обаче наркотиците засягат различно всеки човек, не можем да гарантираме, че тази информация включва всички възможни странични ефекти. Тази информация не може да замести медицинския съвет. Винаги обсъждайте възможните нежелани реакции с доставчик на здравни услуги, който знае вашата медицинска история.

Венлафаксин може да взаимодейства с други лекарства

Венлафаксин орална таблетка може да взаимодейства с други лекарства, витамини или билки, които може да приемате. Взаимодействие е, когато дадено вещество промени начина на действие на лекарството. Това може да навреди или да попречи на лекарството да работи добре.

За да избегнете взаимодействия, Вашият лекар трябва да управлява внимателно всички Ваши лекарства. Не забравяйте да кажете на Вашия лекар за всички лекарства, витамини или билки, които приемате. За да разберете как това лекарство може да взаимодейства с нещо друго, което приемате, говорете с Вашия лекар или фармацевт.

Примери за лекарства, които могат да причинят взаимодействия с венлафаксин, са изброени по-долу.

Лекарства, които не трябва да използвате с венлафаксин

Не приемайте тези лекарства с венлафаксин. Когато се използват с венлафаксин, тези лекарства могат да причинят опасни ефекти в тялото ви. Примерите за тези лекарства включват:

  • Инхибитори на моноаминооксидазата (МАО), включително линезолид и метиленово синьо. Освен ако не е указано от Вашия лекар, не започвайте венлафаксин в рамките на 2 седмици след спиране на MAOI и не приемайте MAOI в рамките на 7 дни след спиране на venlafaxine. Приемането на венлафаксин и МАОИ твърде близо един до друг може да причини сериозни или животозастрашаващи странични ефекти. Тези нежелани реакции могат да включват висока температура, неконтролирани мускулни спазми и скованост на мускулите. Другите нежелани реакции могат да включват внезапни промени в сърдечната честота или кръвното налягане, объркване и изчезване.
  • Лекарства за отслабване, като фентермин. Използването на венлафаксин с лекарства като фентермин може да доведе до прекомерна загуба на тегло, серотонинов синдром и сърдечни проблеми като бърз сърдечен ритъм и високо кръвно налягане.

Взаимодействия, които увеличават риска от странични ефекти

Приемът на венлафаксин с някои лекарства повишава риска от нежелани реакции. Примерите за тези лекарства включват:

  • Циметидин. Приемът на това лекарство с венлафаксин повишава риска от високо кръвно налягане или чернодробно заболяване. Тези рискове са по-големи, ако сте старши.
  • Халоперидол. Приемът на това лекарство с венлафаксин повишава риска от удължаване на QT интервала. Това е сърдечно заболяване със симптоми като виене на свят и неправилен сърдечен ритъм.
  • Варфарин. Приемът на това лекарство с венлафаксин повишава риска от кървене. Вашият лекар ще Ви наблюдава внимателно, особено когато започва или спира Вашата терапия с венлафаксин. Кажете на Вашия лекар веднага, ако забележите някакво необичайно кървене или натъртване.
  • Противовъзпалителни лекарства като аспирин, ибупрофен, напроксен и кетопрофен. Приемът на някое от тези лекарства с венлафаксин повишава риска от кървене. Вашият лекар ще Ви наблюдава внимателно, особено когато започва или спира Вашата терапия с венлафаксин. Кажете на Вашия лекар веднага, ако забележите някакво необичайно кървене или натъртване.
  • Лекарства като ритонавир, кларитромицин или кетоконазол. Лекарства като ритонавир, кларитромицин или кетоконазол могат да забавят разграждането на лекарствата в тялото ви. Ако приемате някое от тези лекарства с венлафаксин, количеството на венлафаксин може да се натрупа в тялото ви. Това би увеличило риска от странични ефекти.
  • Лекарства, които причиняват сънливост, като золпидем, лоразепам и димедрол. Приемът на някое от тези лекарства с венлафаксин може да влоши сънливостта от венлафаксин.
  • Други лекарства, които могат да повишат нивата на серотонин, като флуоксетин, пароксетин, циталопрам, дулоксетин, литий и трамадол. Венлафаксин повишава нивата на серотонин. Приемът с някое от тези лекарства може да увеличи нивата на серотонин още повече. Ако нивата на серотонин са твърде високи, може да възникне животозастрашаващо състояние, наречено серотонинов синдром. Вашият лекар ще Ви наблюдава внимателно, когато започва или увеличава дозата на което и да е от лекарствата.
  • Някои лекарства за мигрена, наречени триптани, като суматриптан, ризатриптан и золмитриптан. Венлафаксин повишава нивата на серотонин. Приемът с някое от тези лекарства може да увеличи нивата на серотонин още повече. Ако нивата на серотонин са твърде високи, може да възникне животозастрашаващо състояние, наречено серотонинов синдром. Вашият лекар ще Ви наблюдава внимателно, когато започва или увеличава дозата на което и да е от лекарствата.

Взаимодействия, които могат да направят вашите лекарства по-малко ефективни

Когато някои лекарства се използват с венлафаксин, те може да не работят добре. Това е така, защото количеството на тези лекарства в тялото ви може да бъде намалено. Примерите за тези лекарства включват:

  • Метопролол. Метопролол може да бъде по-малко ефективен, когато го приемате с венлафаксин. Това може да доведе до повишаване на кръвното Ви налягане. Говорете с Вашия лекар, преди да приемате тези лекарства заедно.

Отказ от отговорност: Нашата цел е да ви предоставим най-подходящата и актуална информация. Тъй като обаче лекарствата взаимодействат по различен начин при всеки човек, не можем да гарантираме, че тази информация включва всички възможни взаимодействия. Тази информация не може да замести медицинския съвет. Винаги говорете с вашия доставчик на здравни грижи за възможни взаимодействия с всички лекарства, отпускани по лекарско предписание, витамини, билки и добавки и лекарства без рецепта, които приемате.

Предупреждения за венлафаксин

Венлафаксин орална таблетка се предлага с няколко предупреждения.

Предупреждение за алергия

Венлафаксин може да причини тежка алергична реакция. Симптомите могат да включват:

  • затруднено дишане
  • подуване на лицето, езика, очите или устата
  • обрив, уртикария или мехури, самостоятелно или със ставна боя или треска

Ако имате алергична реакция, незабавно се обадете на Вашия лекар или в местния център за контрол на отравянията. Ако симптомите са тежки, обадете се на 911 или отидете до най-близката спешна помощ.

Не приемайте това лекарство отново, ако някога сте имали алергична реакция към него. Приемането му отново може да бъде фатално (да причини смърт).

Предупреждение за взаимодействие с алкохол

Не пийте алкохол с венлафаксин. Пиенето на алкохол повишава риска от сънливост от венлафаксин. Това може да повлияе на способността ви да вземате решения, да мислите ясно и да реагирате бързо. Ако пиете алкохол, говорете с Вашия лекар.

Предупреждения за хора с определени здравословни състояния

За хора с чернодробни заболявания: Ако имате анамнеза за чернодробно заболяване, черният дроб може да не обработи това лекарство толкова бързо, колкото би трябвало. Това може да доведе до натрупване на това лекарство в тялото ви. Вашият лекар може да Ви започне с намалена доза. Ако увеличат дозата ви по-късно, те ще ви наблюдават отблизо.

За хора с бъбречни заболявания: Ако имате бъбречно заболяване или анамнеза за бъбречно заболяване, може да не успеете да изчистите това лекарство от тялото си добре. Това може да повиши нивата на венлафаксин в тялото ви. Това може да причини повече странични ефекти. Вашият лекар може да Ви започне с ниска доза и да Ви наблюдава внимателно, ако увеличат дозата Ви.

За хора със сърдечни проблеми: Венлафаксин може да увеличи сърдечната честота, особено ако приемате дози, по-големи от 200 mg на ден. Ако имате сърдечна недостатъчност или наскоро сте прекарали инфаркт, сърцето ви може да не е в състояние да толерира този страничен ефект.

За хора с хипертиреоидизъм: Хипертиреоидизмът може да увеличи сърдечната честота. Венлафаксин може също да увеличи сърдечната честота. Ако имате хипертиреоидизъм и приемате венлафаксин, сърдечната честота може да се увеличи до опасно ниво. Вие сте особено изложени на риск, ако приемате дози венлафаксин над 200 mg на ден.

За хора с анамнеза за гърчове: Венлафаксин повишава риска от гърчове. Ако имате припадък, спрете приема на венлафаксин и незабавно се обадете на Вашия лекар.

За хора с повишено очно налягане (глаукома): Венлафаксин може да разшири зениците ви и да блокира потока на течността в окото ви. Тези ефекти могат да увеличат налягането в очите ви. Хората с анамнеза за повишено очно налягане или глаукома трябва редовно да проверяват очното си налягане, докато приемат венлафаксин. Не приемайте венлафаксин, ако имате неконтролирана глаукома със затваряне на ъгъла.

Предупреждения за други групи

За бременни жени: Венлафаксин е лекарство от категория С за бременност. Това означава две неща:

  1. Изследванията върху животни показват неблагоприятни ефекти върху плода, когато майката приема лекарството.
  2. Не са провеждани достатъчно проучвания при хора, за да бъде сигурно как лекарството може да повлияе на плода.

Говорете с Вашия лекар, ако сте бременна или планирате да забременеете. Това лекарство трябва да се използва само ако потенциалната полза оправдава потенциалния риск за плода. Обадете се веднага на Вашия лекар, ако забременеете, докато приемате това лекарство.

За жени, които кърмят: Венлафаксин може да премине в кърмата и да причини нежелани реакции при дете, което е кърмено. Говорете с Вашия лекар за кърменето на детето си. Може да се наложи да решите дали да спрете кърменето или да спрете приема на това лекарство.

За възрастни хора: Бъбреците на възрастните възрастни може да не работят толкова добре, колкото преди. Това може да накара тялото ви да преработва наркотиците по-бавно. В резултат на това по-голяма част от лекарството остава в тялото ви за по-дълго време. Това повишава риска от странични ефекти. Възрастните възрастни могат да бъдат изложени на по-висок риск от по-младите хора за ниски нива на натрий в кръвта, когато приемат венлафаксин.

За деца: Това лекарство не трябва да се използва при хора под 18-годишна възраст.

Как да приемате венлафаксин

Всички възможни дозировки и лекарствени форми може да не са включени тук. Вашата доза, лекарствена форма и колко често приемате лекарството ще зависи от:

  • твоята възраст
  • състоянието, което се лекува
  • колко тежко е вашето състояние
  • други медицински състояния, които имате
  • как реагирате на първата доза

Форми и силни страни

Общи: Венлафаксин

  • Форма: орална таблетка с незабавно освобождаване
  • Силни страни: 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg
  • Форма: орална таблетка с удължено освобождаване
  • Силни страни: 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg

Дозировка при депресия

Дозировка за възрастни (на възраст над 18 години)

  • Орални таблетки с незабавно освобождаване:
    • Типична начална доза: 75 mg общо на ден, приемани в две или три разделени дози
    • Дозировката се увеличава: Ако е необходимо, Вашият лекар може да увеличи дозата Ви до 150 mg на ден.
    • Типична максимална доза: 225 mg на ден. Ако имате по-тежка депресия, Вашият лекар може да предпише доза до 375 mg на ден, приета в три разделени дози.
  • Орални таблетки с удължено освобождаване:
    • Типична начална доза: 75 mg на ден, приемани в единична доза сутрин или вечер. Някои пациенти трябва да започнат с по-ниска доза от 37,5 mg на ден в продължение на 4-7 дни.
    • Дозировката се увеличава: Ако е необходимо, Вашият лекар може да увеличи дозата Ви. Те могат да го увеличават на всеки 4 дни със 75 mg, докато достигнете 225 mg на ден.
    • Типична максимална доза: 225 mg на ден.

Дозировка за деца (на възраст 0-17 години)

Това лекарство не трябва да се използва при хора на възраст под 18 години.

Дозировка за социално тревожно разстройство

Дозировка за възрастни (на възраст над 18 години)

  • Орални таблетки с удължено освобождаване:
    • Типична дозировка: 75 mg на ден, дадени в единична доза сутрин или вечер.
    • Максимална доза: 75 mg на ден.

Дозировка за деца (на възраст 0-17 години)

Това лекарство не трябва да се използва при хора на възраст под 18 години.

Специални съображения за дозировката

Хора с чернодробни проблеми: Хората с леки до умерени чернодробни проблеми трябва да приемат около половината от типичната доза. Хората с тежко чернодробно заболяване или цироза може да се нуждаят от още по-ниска доза. Вашият лекар може да Ви каже повече.

Хора с бъбречни проблеми: Хората с леки до умерени бъбречни проблеми трябва да приемат 75% от типичната доза. Хората, които са на диализа, трябва да приемат половината от типичната доза. Вашият лекар може да Ви каже повече.

Отказ от отговорност: Нашата цел е да ви предоставим най-подходящата и актуална информация. Тъй като обаче наркотиците засягат различно всеки човек, не можем да гарантираме, че този списък включва всички възможни дози. Тази информация не може да замести медицинския съвет. Винаги говорете с Вашия лекар или фармацевт за дозите, които са подходящи за Вас.

Вземете според указанията

Венлафаксин перорална таблетка се използва за продължително лечение. Идва със сериозни рискове, ако не го приемете, както е предписано.

Ако спрете да приемате лекарството внезапно или изобщо не го приемате: Вашата депресия или безпокойство може да не се подобрят и да се влошат. Не спирайте венлафаксин, без да говорите с Вашия лекар. Спирането на венлафаксин твърде бързо може да причини сериозни симптоми като:

  • безпокойство
  • раздразнителност
  • умора
  • безпокойство
  • проблеми със съня
  • главоболие
  • изпотяване
  • виене на свят
  • изтръпване или усещане за „иглички“
  • разклащане
  • объркване
  • кошмари
  • гадене
  • повръщане
  • диария

Ако това се случи, Вашият лекар може да Ви накара да започнете да приемате венлафаксин отново и да намалите дозата бавно.

Ако пропуснете дози или не приемате лекарството по график: Вашето лекарство може да не действа добре или може да спре да действа напълно. За да действа това лекарство добре, трябва да има постоянно количество в тялото ви.

Ако приемате твърде много: Може да имате опасни нива на лекарството в тялото си. Това може да доведе до смърт. Симптомите на предозиране на това лекарство могат да включват:

  • ускорен сърдечен ритъм
  • необичайна сънливост
  • уголемени зеници
  • припадък
  • повръщане
  • сърдечен ритъм се променя
  • ниско кръвно налягане
  • мускулни болки или болки
  • виене на свят

Ако смятате, че сте приели твърде много от това лекарство, обадете се на Вашия лекар или потърсете указания от Американската асоциация на центровете за контрол на отравянията на 800-222-1222 или чрез техния онлайн инструмент. Но ако симптомите са тежки, обадете се на 911 или отидете веднага до най-близката спешна помощ.

Какво да правите, ако пропуснете доза: Вземете дозата веднага щом си спомните. Ако си спомняте само няколко часа преди следващата планирана доза, вземете само една доза. Никога не се опитвайте да наваксате, като приемате две дози наведнъж. Това може да доведе до опасни странични ефекти.

Как да разберете дали лекарството действа: Симптомите на вашата депресия или тревожност трябва да бъдат по-малко тежки или да се случват по-рядко.

Важни съображения за приема на венлафаксин

Имайте предвид тези съображения, ако Вашият лекар Ви предписва венлафаксин перорална таблетка за Вас.

Общ

  • Вземете венлафаксин с храна.
  • Можете да изрежете или смачкате таблетката с незабавно освобождаване, но не режете или смачквайте таблетката с удължено освобождаване.

Съхранение

  • Съхранявайте пероралната таблетка с незабавно освобождаване при стайна температура между 68 ° F и 77 ° F (20 ° C и 25 ° C).
  • Съхранявайте устната таблетка с удължено освобождаване при температури между 59 ° F и 86 ° F (15 ° C и 30 ° C).
  • Дръжте това лекарство далеч от светлина.
  • Не съхранявайте това лекарство във влажни или влажни помещения, като бани.

Доливки

Рецепта за това лекарство може да се зарежда многократно. Не трябва да се нуждаете от нова рецепта за това лекарство, което да бъде попълнено. Вашият лекар ще напише броя на разрешените пълнители на вашата рецепта.

Пътуване

Когато пътувате с вашето лекарство:

  • Винаги носете лекарствата си със себе си. Когато летите, никога не го поставяйте в чекирана чанта. Дръжте го в ръчната си чанта.
  • Не се притеснявайте за рентгеновите апарати на летището. Те не могат да навредят на лекарствата ви.
  • Може да се наложи да покажете на летищния персонал етикета на аптеката за вашето лекарство. Винаги носете оригиналния контейнер с етикет с рецепта със себе си.
  • Не поставяйте това лекарство в жабката на колата си или го оставяйте в колата. Не пропускайте да правите това, когато времето е много горещо или много студено.

Наличност

Не всяка аптека разполага с това лекарство. Когато попълвате рецептата си, не забравяйте да се обадите предварително, за да сте сигурни, че аптеката ви я носи.

Застраховка

Много застрахователни компании изискват предварително разрешение за това лекарство. Това означава, че вашият лекар може да се наложи да получи одобрение от вашата застрахователна компания, преди вашата застрахователна компания да плати рецептата.

Има ли алтернативи?

Налични са и други лекарства за лечение на Вашето състояние. Някои може да са по-подходящи за вас от други. Говорете с Вашия лекар за други варианти на лекарства, които могат да Ви помогнат.

Отказ от отговорност: Medical News Today положи всички усилия, за да се увери, че цялата информация е фактически точна, изчерпателна и актуална. Тази статия обаче не трябва да се използва като заместител на знанията и експертизата на лицензиран медицински специалист. Винаги трябва да се консултирате с Вашия лекар или друг медицински специалист, преди да вземете някакви лекарства. Информацията за лекарствата, съдържаща се тук, подлежи на промяна и не е предназначена да обхваща всички възможни употреби, указания, предпазни мерки, предупреждения, лекарствени взаимодействия, алергични реакции или нежелани ефекти. Липсата на предупреждения или друга информация за дадено лекарство не показва, че лекарството или лекарствената комбинация са безопасни, ефективни или подходящи за всички пациенти или за всички специфични употреби.

none:  главоболие - мигрена кости - ортопедия рак на панкреаса