КАК ПРОТИЧАТ КЛИНИЧНИТЕ ИЗПИТВАНИЯ?

Как работят клиничните изпитвания и кой може да участва?

Клиничните изпитвания са изследователски изследвания, които имат за цел да определят дали медицинската стратегия, лечението или устройството е безопасно за употреба или консумация от хора.

Тези проучвания могат също така да оценят доколко ефективен е медицинският подход за специфични състояния или групи хора.

Като цяло те допълват медицинските знания и предоставят надеждни данни, които да подпомогнат вземането на решения и насоки в областта на здравеопазването.

За да се гарантира безопасността на участниците, опитите започват с малки групи и се изследва дали новият метод причинява някаква вреда или незадоволителни странични ефекти. Това е така, защото техника, която е успешна в лаборатория или при животни, може да не е безопасна или ефективна за хората.

Бързи факти за клинични изпитвания

Клиничните изпитвания имат за цел да установят дали медицинската стратегия, лечение или устройство е безопасно и ефективно за хората да се използват или консумират.
Изпитванията се състоят от четири фази и те могат да се съсредоточат върху: лечение, профилактика, диагностика, скрининг, поддържащи грижи, изследвания в здравните услуги и основни науки.
Изследователски екип вероятно ще включва лекари, медицински сестри, социални работници, здравни специалисти, учени, мениджъри на данни и координатори на клинични изпитвания.
Участието може да включва както рискове, така и ползи.Участниците трябва да прочетат и подпишат документа за „информирано съгласие“, преди да се присъединят към изпитване.
Рисковете се контролират и наблюдават, но естеството на медицинските изследвания означава, че някои рискове са неизбежни.

Какво представляват клиничните изпитвания?

Основната цел на клиничните изпитвания е изследване. Изпитанията са предназначени да допълнят медицинските знания, свързани с лечението, диагностиката и профилактиката на заболявания или състояния.

Изследванията следват строги научни стандарти и насоки, които имат за цел:

защита на участниците
осигуряват надеждни и точни резултати

Клиничните изпитвания върху хора се провеждат в последните етапи на дълъг, систематичен и задълбочен изследователски процес.

Процесът често започва в лаборатория, където се разработват и тестват нови концепции.

Тестването върху животни дава възможност на учените да видят как подходът влияе на живото тяло.

И накрая, тестването върху хора се извършва в малки и след това по-големи групи.

Опити могат да се извършват за:

Оценете една или повече лечебни интервенции за заболяване, синдром или състояние, като лекарства, медицински изделия или подходи към хирургични операции или терапии
Оценете начините за предотвратяване на заболяване или състояние, например чрез лекарства, ваксини и промени в начина на живот
Оценете една или повече диагностични интервенции, които могат да идентифицират или диагностицират определено заболяване или състояние
Проучете методите за идентификация за разпознаване на състояние или рискови фактори за това състояние
Изследвайте процедурите за поддържащи грижи, за да подобрите комфорта и качеството на живот на хората с хронично заболяване

Резултатът от клинично изпитване може да установи дали нова медицинска стратегия, лечение или устройство:

има положителен ефект върху прогнозата на пациента
причинява непредвидена вреда
няма положителни ползи или има отрицателни ефекти

Клиничните изпитвания могат да предоставят ценна информация относно ефективността на лечението, клиничната стойност на диагностичния тест и как лечението подобрява качеството на живот.

Видове клинични изпитвания

Всички клинични изпитвания имат основна цел. Те могат да бъдат разделени на следните категории:

Лечение: Тестване на нови лечения, нови лекарствени комбинации или нови подходи за хирургия или терапия
Профилактика: Изследване на начини за подобряване на профилактиката или повторната поява на болестта, например чрез лекарства, витамини, ваксини, минерали и промени в начина на живот
Диагностика: Намиране на подобрени техники за тестване и процедури за диагностициране на заболявания и състояния
Скрининг: Тестване на най-добрия метод за идентифициране на определени заболявания или здравословни състояния
Подкрепяща грижа: Изследване на процедури за подобряване на комфорта и качеството на живот на пациенти с хронично заболяване
Изследване на здравните услуги: Оценка на доставката, процеса, управлението, организацията или финансирането на здравните грижи
Основна наука: Изследване как работи интервенцията

Защо са важни клиничните изпитвания?

Клиничните изпитвания помагат за подобряване и подобряване на медицинската помощ. Проучванията предоставят фактически доказателства, които могат да се използват за подобряване на грижите за пациентите.

Клиничните изследвания се провеждат само ако лекарите не са наясно с елементи като:

дали нов подход работи ефективно при хората и е безопасен
какви лечения или стратегии работят най-успешно при определени заболявания и групи лица

Различни елементи участват в настройването, провеждането и проследяването на клинично изпитване.

Протокол за клинични изпитвания

Протоколът е писменото описание на клинично изпитване. Той включва целите на изследването, дизайна, методите, научната основа и статистическата информация.

Опитът следва изчерпателен план или протокол. Протоколът е писменото описание на клинично изпитване.

Той включва целите на изследването, дизайна и методите, съответната научна основа и статистическа информация.

Основната информация, която трябва да се включи, може да бъде:

броя на участниците
който има право да участва
какви тестове ще се дават и колко често
видове данни, които трябва да бъдат събрани
продължителността на проучването
подробна информация за плана за лечение

Избягване на пристрастия

Изследователите трябва да вземат мерки за избягване на пристрастия.

Пристрастието се отнася до човешкия избор или други фактори, които не са свързани с протокола, но които могат да повлияят на резултатите от изпитването.

Стъпките, които могат да помогнат за избягване на пристрастия, са сравнителни групи, рандомизиране и маскиране.

Сравнителни групи

Повечето клинични изпитвания използват сравнителни групи за сравняване на медицински стратегии и лечения. Резултатите ще покажат дали едната група има по-добър резултат от другата.

Това обикновено се провежда по един от двата начина:

Едната група получава съществуващо лечение за състояние, а втората група получава ново лечение. След това изследователите сравняват коя група има по-добри резултати.
Едната група получава ново лечение, а втората група получава плацебо, неактивен продукт, който прилича на тестовия продукт.

Рандомизация

Клиничните изпитвания с групи за сравнение често използват рандомизация. Участниците са разпределени в групи за сравнение случайно, а не по избор. Това означава, че всички разлики, забелязани по време на изпитване, ще се дължат на използваната стратегия, а не на съществуващите разлики между участниците.

Маскиране или заслепяване

Маскирането или заслепяването помага да се избегне пристрастие, като не се информират нито участниците, нито изследователите, какво лечение ще получат участниците.

Единичен сляп: Това е, когато участниците или изследователите не знаят коя група е коя.

Двойно сляпо: Това е, когато както участниците, така и изследователите не знаят.

Объркващи фактори

Конфудерът може да наруши истинската връзка между две или повече характеристики.

Например, може да се заключи, че хората, които носят запалка, са по-склонни да развият рак на белия дроб, тъй като носенето на запалка причинява рак на белия дроб. Тютюнопушенето е опонент в този пример.

Хората, които носят запалка, са по-склонни да бъдат пушачи, а пушачите са по-склонни да развият рак на белия дроб, но някои хора могат да носят запалка за други цели.

Несъобразяването с това може да доведе до неверни заключения.

Кой е в изследователския екип?

Принципният изследовател, който обикновено е лекар, ще ръководи всяко клинично проучване.

Изследователският екип може да включва:

лекари
медицински сестри
социални работници
Професионалисти в здравеопазването
учени
мениджъри на данни
координатори на клинични изпитвания

Къде се провеждат клинични изпитвания?

Местоположението ще зависи от вида на обучението и от това кой го организира.

Някои често срещани местоположения включват:

болници
университети
медицински центрове
лекарски кабинети
общински клиники
федерално финансирани и финансирани от индустрията изследователски сайтове

Колко продължават опитите?

Това зависи от това, което се изучава, наред с други фактори. Някои изпитания продължават дни, докато други продължават с години.

Преди да се запишат в процес, участниците ще бъдат уведомени колко дълго се очаква да продължи.

Проектиран и организиран

Има различни видове обучение и различни начини за тяхното организиране. Ето някои видове проучвания.

Наблюдателни изследвания

Кохортните проучвания и проучванията за контрол на случаите са примери за наблюдателни изследвания.

Кохортно проучване

Кохортното проучване е наблюдателно проучване, при което участниците се избират и следват във времето, за да се види колко вероятно е заболяването да се развие в групата.

Кохортното изследване е наблюдателно проучване, при което се избира изследваната популация или кохорта.

Събира се информация, за да се установи кои субекти имат:

определена характеристика, като кръвна група, за която се смята, че е свързана с развитието на въпросното заболяване
излагане на фактор, който може да бъде свързан със заболяване, например пушене на цигари

Може да бъде избран човек, защото той пуши. След това те могат да бъдат проследени напред във времето, за да видят колко вероятно е да развият заболяване в сравнение с други хора.

Този тип проучване се използва за изследване на ефекта на предполагаемите рискови фактори, които не могат да бъдат контролирани експериментално, като въздействието на тютюнопушенето върху рака на белия дроб.

Основните предимства на кохортните изследвания са:

Експозицията се измерва преди началото на заболяването и следователно е вероятно да бъде безпристрастен по отношение на развитието на болестта.
Редките експозиции могат да бъдат изследвани чрез подходящ подбор на кохорти за изследване.
Множество резултати - или заболявания - могат да бъдат проучени за всяка една експозиция.
Честотата на заболяванията може да бъде изчислена както в експонираните, така и в неекспонираните групи.

Основните недостатъци на кохортните изследвания са:

Те са склонни да бъдат скъпи и отнемащи време, особено ако се провеждат в бъдеще, което означава да продължим напред.
Промените както в състоянието на експозиция, така и в диагностичните критерии с течение на времето могат да повлияят на класификацията на индивидите според експозицията и състоянието на заболяването.
В заключения резултат може да има пристрастие към информацията, тъй като е известен състоянието на експозиция на субекта.
Загубите от последващи действия могат да представляват пристрастие при подбора.

Проучвания за контрол на случаите

Проучване за контрол на случая може да разграничи рисковите фактори за конкретно медицинско състояние.

Изследователите сравняват хората със заболяване и тези без него. Работейки назад във времето, те идентифицират как двете групи се различават.

Проучванията за контрол на случаите винаги са ретроспективни - с поглед назад, защото започват с резултата и след това се проследяват назад, за да се изследват експозициите.

Основните предимства на проучванията за контрол на случаите са:

Констатациите могат да бъдат получени бързо.
Проучването може да се проведе с минимално финансиране или спонсорство.
Те са ефективни за изследване на редки заболявания или заболявания с дълъг период на индукция.
Може да се изследва широк спектър от възможни рискови фактори.
Могат да се изследват множество експозиции.
Те изискват малко учебни предмети.

Основните недостатъци на контролираните от случая проучвания са:

Данни за честотата не могат да бъдат генерирани.
Те са обект на пристрастия.
Може да бъде трудно да се получат точни, безпристрастни измервания на минали експозиции, ако воденето на записи е неадекватно или ненадеждно. Това се нарича пристрастие към информацията.
Изборът на контроли може да бъде проблематичен. Това може да въведе пристрастие при подбора.
Хронологичната последователност между експозицията и заболяването може да бъде трудна за идентифициране.
Те не са подходящи за изследване на редки експозиции, освен ако експозицията е отговорна за голям процент от случаите.

Вложено проучване за контрол на случая

В вложено проучване за контрол на случаите, групите - случаи и контроли - идват от една и съща популация на изследването или кохорта.

Тъй като кохортата се проследява напред, възникналите случаи се превръщат в „случаи“ в проучването за контрол на случаите. Незасегнатите участници в кохортата стават „контролите“.

Вложените проучвания за контрол на случаите са по-евтини и отнемат по-малко време в сравнение с кохортно проучване.

Честотата и честотата на разпространение на заболяването могат понякога да се прогнозират от вложено кохортно проучване за случай и контрол. Това не е възможно от обикновено проучване за контрол на случая, тъй като общият брой на изложени индивиди и времето за проследяване обикновено са неизвестни.

Основните предимства на вложените проучвания за контрол на случаите са:

Ефективност: Не всички участници в кохортата изискват диагностично изследване.
Гъвкавост: Те позволяват тестване на хипотези, които не са били очаквани при планирането на кохортата.
Намаляване на пристрастията при подбора: Случаите и контролите се вземат от същата популация.
Намаляване на пристрастията към информацията: Излагането на рисков фактор може да бъде оценено с изследовател, заслепен за състоянието на случая.

Основният недостатък е, че резултатите имат по-нисък авторитет, поради малкия размер на извадката.

Екологично проучване

Екологично проучване разглежда връзката между експозицията и резултатите от населението или общността.

Общите категории екологични изследвания включват:

географски сравнения
анализ на тенденцията във времето
изследвания на миграцията

Основните предимства на екологичните проучвания са:

Те са евтини, тъй като рутинно събраните здравни данни могат да бъдат използвани.
Те отнемат по-малко време от други проучвания.
Те са неусложнени и ясни за разбиране.
Ефектът от експозициите, които се измерват по групи или зони - като диета, замърсяване на въздуха и температура - могат да бъдат изследвани.

Основните недостатъци на екологичните изследвания са:

Могат да възникнат грешки при приспадане, известни като екологична заблуда. Това се случва, когато изследователите правят заключения за индивиди, основаващи се единствено на анализа на групови данни.
Излагането на връзките с резултатите е трудно да се открие.
Липсва информация за объркващи фактори.
Възможно е да има систематични разлики между областите в начина на измерване на експозициите.

Експериментални изследвания

Освен наблюдателни проучвания има и експериментални проучвания, включително проучвания за лечение.

Рандомизирани контролирани проучвания

Рандомизирано контролирано проучване разпределя на случаен принцип индивиди или да получат, или да не получат определена интервенция (състояща се от две различни лечения или лечение и плацебо).

Рандомизирано контролирано проучване (RCT) разпределя произволно индивидите или да получат, или да не получат определена интервенция.

Ще се използва едно от двете различни лечения или лечение и плацебо.

Това е най-ефективният тип изследване за установяване кое лечение работи най-добре. Намалява влиянието на външните променливи.

Основните предимства на RCT са:

Няма съзнателно или подсъзнателно пристрастие от страна на изследователя. Това по същество гарантира външна валидност.
Объркващи променливи като възраст, пол, тегло, ниво на активност и така нататък могат да бъдат отменени, стига пробната група да е достатъчно голяма.

Основните недостатъци на RCT са:

Те отнемат много време.
Те могат да бъдат скъпи.
Те изискват големи групи проби.
Редките събития могат да бъдат трудни за проучване.
Възможни са както фалшиво положителни, така и фалшиво отрицателни статистически грешки.

Адаптивно клинично изпитване

Методът на адаптивния дизайн се основава на събрани данни. Той е едновременно гъвкав и ефективен. Могат да бъдат направени промени в изпитването и статистическите процедури на текущите клинични изпитвания.

Квази експеримент

Квазиексперименталните или „нерандомизирани“ проучвания включват широк спектър от интервенционни проучвания, които не са рандомизирани. Този тип изпитване често се използва, когато RCT не е логистично осъществим или етичен.

Йерархия на доказателствата

Създадени са редица йерархии на доказателства, за да се даде възможност за класиране на различни изследователски методи според валидността на техните констатации.

Йерархиите на доказателствата позволяват да се класират различни изследователски методи според валидността на техните констатации.

Не всички изследователски проекти са равни по отношение на риска от грешки и пристрастия в техните резултати. Някои методи за изследване предоставят по-добри доказателства от други.

По-долу е даден пример за йерархията на доказателствената медицина под формата на пирамида, варираща от по-ниско качество на доказателствата отдолу до висококачествени доказателства в горната част.

Фази на клинични изпитвания

Медицинските изследвания са разделени на различни етапи, наречени фази. За тестване на наркотици те са определени от FDA.

Ранните фази на проучванията изследват безопасността на лекарството и нежеланите реакции, които може да предизвика. По-късни опити тестват дали ново лечение е по-добро от съществуващо лечение.

Проучвания фаза 0: Фармакодинамика и фармакокинетика

Фаза 0 е проучвателна фаза, която помага да се предостави клинична информация за ново лекарство на по-ранна фаза.

Тази фаза:

се провежда в началото на фаза 1
включва много ограничена експозиция на човека
няма терапевтично или диагностично намерение, като се ограничава до скрининг и микродозови изследвания

Изпитвания от фаза 1: Проверка за безопасност

След фаза 0 има още четири фази на опити при хора. Те често се припокриват. Фази от 1 до 3 се провеждат преди да бъде издаден лиценз.

Указания за фаза 1 включват:

между 20 и 80 здрави доброволци
проверка на най-честите нежелани реакции на лекарството
установяване как лекарството се метаболизира и екскретира

Изпитвания във фаза 2: Установяване на ефективност

Ако проучвания фаза 1 не разкрият неприемливи нива на токсичност, могат да започнат проучвания фаза 2.

Това включва:

между 36 и 300 участници
събиране на предварителни данни дали лекарството действа при хора с определено заболяване или състояние
контролирани проучвания за сравняване на тези, които получават лекарството, с хора в подобна ситуация, които получават друго лекарство или плацебо
продължителна оценка на безопасността
проучвания на краткосрочни странични ефекти

Изпитвания фаза 3: Окончателно потвърждение за безопасност и ефективност

Ако фаза 2 е потвърдила ефективността на дадено лекарство, FDA и спонсорите ще обсъдят как да се проведат мащабни проучвания във фаза 3.

Това ще включва:

между 300 и 3000 участници
събиране на допълнителна информация за безопасността и ефективността
проучвания на различни популации
изследване на различни дози, за да се определи най-доброто количество рецепта
използване на лекарството в комбинация с други лекарства за определяне на ефективността

След тази фаза пълната информация за новото лекарство се предоставя на здравните власти.

Преглед на срещата

Ако FDA одобри продукта за пускане на пазара, се провеждат изисквания за постмаркетингови проучвания и ангажименти.

FDA използва тези проучвания за събиране на допълнителна информация за безопасността, ефикасността или оптималната употреба на продукта.

Ново приложение за лекарства

След като заявлението бъде разгледано и преди изпитвания фаза 4, рецензенти на FDA или ще одобрят новото приложение на лекарството, или ще издадат писмо за отговор.

Спонсор на наркотици ще попълни заявление за ново лекарство (NDA), за да поиска от FDA да обмисли одобряването на ново лекарство за пускане на пазара в САЩ.

NDA включва:

всички данни за животни и хора
анализ на данни
информация относно поведението на наркотиците в организма
подробности за производството

FDA има 60 дни, за да реши дали да го подаде за преглед.

Ако решат да подадат NDA, на екипа за преглед на FDA се възлага да оцени изследването на спонсора за безопасността и ефективността на лекарството.

След това трябва да се извършат следните стъпки.

Етикетиране на лекарства: FDA преглежда професионалното етикетиране на лекарството и потвърждава, че подходящата информация се споделя с потребителите и здравните специалисти.

Инспекция на съоръжението: FDA инспектира съоръженията, където ще се произвежда лекарството.

Одобрение на лекарството: Рецензенти на FDA одобряват заявлението или издават писмо за отговор.

Изпитания във фаза 4: Проучвания по време на продажби

Изпитвания от фаза 4 се провеждат, след като лекарството е одобрено за пускане на пазара. Те са проектирани да включват:

над 1000 пациенти
изчерпателен опит в оценката на безопасността и ефективността на новото лекарство в по-голяма група и субпопулации от пациенти
сравнение и комбинация с други налични лечения
оценка на дългосрочните странични ефекти на лекарството
откриване на по-редки нежелани събития
икономическа ефективност на лекарствената терапия в сравнение с други традиционни и нови терапии

Доклад за безопасност

След като FDA одобри лекарство, започва постмаркетинговият етап. Спонсорът, обикновено производителят, представя периодични актуализации за безопасност на FDA.

Кой спонсорира клинични изпитвания?

Клиничните изпитвания и изследвания могат да струват стотици милиони долари. Групите, които финансират опити, могат да включват:

фармацевтични, биотехнологични и медицински изделия
академични медицински центрове
доброволчески групи и фондации
Национални здравни институти
държавни отдели
лекари и доставчици на здравни услуги
физически лица

Кой може да участва?

Протоколът определя кой има право да участва в изпитание.

Възможните критерии за включване могат да бъдат:

със специфично заболяване или състояние
да сте „здрави“, без здравословно състояние

Критериите за изключване са факторите, които изключват някои хора от присъединяване към процес.

Примерите включват възраст, пол, специфичен вид или стадий на заболяването, предишна история на лечение и други медицински състояния.

Възможни ползи и рискове

Участието в клинични изпитвания може да има както ползи, така и рискове за участниците.

Възможните ползи от клиничните изпитвания включват следното:

Участниците имат достъп до нови лечения.
Ако лечението се окаже успешно, участниците ще бъдат сред първите, които ще се възползват.
Участниците, които не са в групата, получаващи ново лечение, могат да получат стандартното лечение за конкретното състояние, което може да е толкова добро или по-добро от новия подход.
Здравето се следи отблизо и се поддържа от екип от доставчици на здравни услуги.
Информацията, събрана от клинични изпитвания, допълва научните знания, може да помогне на другите и в крайна сметка подобрява здравеопазването.

Възможните рискове включват:

Стандартната грижа за дадено състояние понякога може да бъде по-добра от новата стратегия или лечения, които се изследват.
Новият подход или лечение може да работи добре за някои участници, но не е задължително за други.
Възможно е да има неочаквани или непредвидени странични ефекти, особено при проучвания фаза 1 и фаза 2 и с подходи като генна терапия или ново биологично лечение.
Здравното осигуряване и доставчиците на здравни услуги не винаги покриват грижите за пациентите и разходите за участниците в клинични изпитвания.

Какво означава даване на съгласие?

Очаква се участниците да прочетат внимателно документа за съгласие, да решат дали искат да се запишат и да подпишат, преди да могат да бъдат включени в изпитанието.

Документът за информирано съгласие обяснява рисковете и потенциалните ползи от участието в клинично изпитване.

Елементите, които трябва да се появят в документа, включват, наред с други:

цел на изследването
предвидими рискове от дискомфорт
възможни ползи

От участниците се очаква да прочетат внимателно документа за съгласие, да решат дали искат да се запишат и да се подпишат, преди да могат да бъдат включени в изпитанието.

Безопасни ли са клиничните изпитвания?

FDA работи, за да гарантира, че всеки, който обмисля да се присъедини към изпитване, има достъп до цялата надеждна информация, от която се нуждае, за да направи информиран избор, включително информация за рисковете.

Въпреки че рисковете за участниците се контролират и наблюдават, някои рискове могат да бъдат неизбежни поради естеството на медицинските изследвания.

Как са защитени участниците?

Добрата клинична практика (GCP) се определя като стандарт за проектиране, провеждане, изпълнение, мониторинг, одит, запис, анализ и докладване на клинични изпитвания или проучвания.

Безопасността на участниците е въпрос с висок приоритет. Във всяко проучване научният надзор и правата на пациентите допринасят за тяхната защита.

Добрата клинична практика (GCP) има за цел да гарантира спазването на етични и подходящи процедури при изпитванията.

Спазването на GCP предоставя на обществеността увереност, че безопасността и правата на участниците са защитени.

Целта му е:

за защита на правата, безопасността и благосъстоянието на участниците
да гарантира, че събраните данни са надеждни, имат цялост и са с подходящо качество
да предостави насоки и стандарти за провеждане на клинични изследвания

Основите на GCP са поставени за първи път през 1947 г. Основните моменти са, че по време на всякакви изпитания изследователите трябва да гарантират:

доброволно участие
информирано съгласие
минимизиране на риска

С течение на времето допълненията варират от установяване на допълнителна защита за уязвими групи от население до предоставяне на насоки на органи, извършващи изследвания.

Права на пациента

Начините за защита на правата на пациентите включват следното:

Информираното съгласие е процесът на предоставяне на всички факти за изпитването на участниците в клиничното изпитване. Това се случва преди участниците да се съгласят да вземат участие и по време на процеса. Информираното съгласие включва подробности за леченията и тестовете, които могат да бъдат получени, както и възможните ползи и рискове.

Други права: Документът за информирано съгласие не е договор; участниците могат да се оттеглят от проучването по всяко време, независимо дали изпитването е завършено или не.

Права и защита на децата: Родителят или законният настойник трябва да даде законно съгласие, ако детето е на възраст 18 години или по-малко. Ако изпитването може да включва риск, който е по-голям от минималния, и двамата родители трябва да дадат разрешение. Децата на възраст над 7 години трябва да се съгласят да участват в клинични изпитвания.